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課程與日期
潛水課程執照系統
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OW 初級潛水兩週班
OW 初級潛水三日班
AOW 進階潛水課程
AA 進階潛水課程
EAN 高氧潛水課程
REACUE 救援潛水課程
選擇期別
03期：【學科】5/27、5/28【泳池】5/31【海洋】6/1、6/7 （阿達教練）
04期：【學科】6/10、6/11【泳池】6/16【海洋】6/15、6/21 （Eddy教練）
05期：【學科】6/24、6/25【泳池】6/28【海洋】6/29、7/5 （柏昇教練）
06期：【學科】7/8、7/9【泳池】7/12【海洋】7/13、7/19 （Eddy教練）
07期：【學科】7/22、7/23【泳池】7/26【海洋】7/27、8/2 （阿達教練）
08期：【學科】8/5、8/6【泳池】8/9【海洋】8/10、8/16 （柏昇教練）
09期：【學科】8/19、8/20【泳池】8/23【海洋】8/24、8/30 （阿達教練）
10期：【學科】9/2、9/3【泳池】9/6【海洋】9/7、9/13 （Eddy教練）
上課日期（術科3天）
上課日期（1天學科 2天術科）
上課日期（1天學科）
學員資料
中文姓名
手機號碼
英文姓名（同護照）
Email（註冊執照用）
西元出生年月日
身份證字號（保險用）
性別（同身份證）
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男
女
血型
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A
B
AB
O
LINE ID（或好友連結）
通訊地址
緊急聯絡人
緊急連絡人電話
團報名單
裝備尺寸
身高（公分）
體重（公斤）
腳板長（公分）
是否近視
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是
否
右眼度數
左眼度數
健康調查
01.一年內曾做過全身健康檢查
Yes
No
02.是否會游泳
Yes
No
03.有體驗潛水、浮潛活動之經驗
Yes
No
04.定期服用醫師處方（或非醫師處方）藥物
Yes
No
05.曾因呼吸或運動所引起的氣喘
Yes
No
06.經常性感冒、鼻竇炎或支氣管炎
Yes
No
07.氣胸（或肺部塌陷）、胸腔肺部疾病或手術
Yes
No
08.有幽閉恐懼症、廣場恐懼症、懼高症或其他之精神官能症狀
Yes
No
09.曾因癲癇發作、痙攣而接受藥物治療
Yes
No
10.經常性偏頭痛而接受藥物治療
Yes
No
11.經常性嚴重暈車、暈船
Yes
No
12.暈厥病史（完全或部份失去意識）
Yes
No
13.糖尿病或血醣疾病
Yes
No
14.曾罹患減壓病或發生過潛水意外
Yes
No
15.經常性背部疼痛或動過背部手術
Yes
No
16.三年內曾因受傷或骨折，於背部、手臂或腿部做過任何開刀手術
Yes
No
17.有高血壓或服用控制血壓藥物
Yes
No
18.任何類型的心臟疾病或心臟血管手術
Yes
No
19.曾動過耳部或鼻竇手術
Yes
No
20.有耳部疾病、聽覺喪失或平衡問題
Yes
No
21.曾在飛機上或登山時發生耳壓無法平衡問題
Yes
No
若題號04至題號22中有選擇「是」的項目，請在此詳述。
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