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50 歲以上請先健檢
外籍人士請先告知
體重超過 100 公斤請先告知
若為無法受訓者，
請勿報名
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癲癇患者
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上課日期（1天學科 2天術科）
上課日期（1天學科 1天術科）
選擇期別
03期｜阿達｜學科 6/02、6/03｜泳池 6/06｜海洋 6/07、6/13
04期｜柏昇｜學科 6/16、6/17｜泳池 6/20｜海洋 6/21、6/27
05期｜勗良｜學科 6/30、7/01｜泳池 7/04｜海洋 7/05、7/11
06期｜阿達｜學科 7/14、7/15｜泳池 7/18｜海洋 7/19、7/25
08期｜勗良｜學科 8/11、8/12｜泳池 8/15｜海洋 8/16、8/22
09期｜阿達｜學科 8/25、8/26｜泳池 8/29｜海洋 8/30、9/05
上課日期（術科3天）學科另約
上課日期（1天學科）
上課日期（填泳池即可）海洋日期加 LINE 另約
學科方式
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到班上課
家中自習
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英文姓名（同護照大寫）
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女
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否
度數
健康調查
01.一年內曾做過全身健康檢查
Yes
No
02.是否會游泳
Yes
No
03.有體驗潛水、浮潛活動之經驗
Yes
No
04.定期服用醫師處方（或非醫師處方）藥物
Yes
No
05.曾因呼吸或運動所引起的氣喘
Yes
No
06.經常性感冒、鼻竇炎或支氣管炎
Yes
No
07.氣胸（或肺部塌陷）、胸腔肺部疾病或手術
Yes
No
08.有幽閉恐懼症、廣場恐懼症、懼高症或其他精神症狀
Yes
No
09.曾因癲癇發作、痙攣而接受藥物治療
Yes
No
10.經常性偏頭痛而接受藥物治療
Yes
No
11.經常性嚴重暈車、暈船
Yes
No
12.暈厥病史（完全或部份失去意識）
Yes
No
13.糖尿病或血醣疾病
Yes
No
14.曾罹患減壓病或發生過潛水意外
Yes
No
15.經常性背部疼痛或動過背部手術
Yes
No
16.三年內因受傷或骨折，於背部手部腿部做過開刀手術
Yes
No
17.有高血壓或服用控制血壓藥物
Yes
No
18.任何類型的心臟疾病或心臟血管手術
Yes
No
19.曾動過耳部或鼻竇手術
Yes
No
20.有耳部疾病、聽覺喪失或平衡問題
Yes
No
21.曾在飛機上或登山時發生耳壓無法平衡問題
Yes
No
題號 04 至題號 21 中有選擇「Yes」的項目，請在此詳述。
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